医療安全管理部

院内で予期せず発生する事象や事故（インシデント・アクシデント）の多くは、複数のエラーの積み重ねとチェック機構の破綻によって起きています。事後に冷静になって振り返ってみると、何故そうしてしまったのだろう、何故気がつかなかったのだろうと思えるような、個々には些細な複数のエラーが、何故かその場面では何れのチェック機構にもかかることなく、最後までスルーしてしまった結果と言えます。しかし、元来人間が行うことにはエラーがつきものです。その日の体調、精神状態、職場環境、職歴、勤務体制（人数、関わる人）などエラーの発生要因は多岐にわたります。どこかの段階で誰かがエラーに気付き、勇気を持って声を発していれば、患者さんに不利益が生ずる前に防げたかもしれません。そのためには、お互いの違和感を気軽に指摘し合える職場環境の醸成が大切です。
医療安全管理部は、個々のエラーの責任を追求するのではなく、インシデント・アクシデントに至ってしまった原因を調査し、再発防止策を皆様と共に考える組織です。皆様の出来事報告（インシデント・アクシデントレポート）がその糧となりますので、職員の方々には、過誤の有無や事象の大小にかかわらず、報告のご協力をお願いいたします。
患者さんやそのご家族の方々には、ご本人確認のためにお名前や生年月日を伺うことがございます。煩わしいとは思いますが、お互いの間違い防止のために御協力を宜しくお願いいたします。

医療安全管理部　部長　小谷　英太郎