末梢神経障害

末梢神経障害について（まっしょうしんけいしょうがい）Neuropathy

概要

脳神経外科というのは、時に“脳外科”ともいわれ、脳だけを診る科と思われがちですが、実は脳、脊髄、末梢神経といった神経系すべてを診る科です。
手足の痺れや痛み、運動麻痺は、脳、脊髄、末梢神経の異常を考えて診察する必要がありますが、実は末梢神経障害によるものが多いものです。脳疾患が否定されても、症状の訴えがあり困っているようであれば、脊髄疾患や末梢神経障害を探ります。末梢神経障害の診察には、神経の走行や分布、様々な疾患等を知っている必要がありますが、実際には詳しい医師が少なく、日ごろ見落とされていることが多いのも現実です。
当科では蓄積された経験の下、診断を行っておりますが、必要に応じ、顕微鏡に局所麻酔下の低侵襲手術で末梢神経障害の治療にあたっております（図1）。

主な疾患とその治療

手根管症候群による正中神経障害

手根管症候群（しゅこんかんしょうこうぐん carpal tunnel syndrome）による正中神経障害（せいちゅうしんけいしょうがい median nerve neuropathy）

正中神経障害

親指から薬指半分の指と手のひらの感覚を支配している正中神経が障害されたものです。手首から手掌にかけての正中を走る正中神経が、手根管（手首部で8個の手根骨で作られるトンネル）で絞扼されておこる絞扼性神経障害（こうやくせいしんけいしょうがいentrapment neuropathy）を手根管症候群といいます。

原因

ガングリオンや神経鞘腫などの占拠性病変、外傷などによる癒着などがあげられますが、実際は手の使い過ぎで起こることが多く、糖尿病や先端巨大症などにおこることも多いようです。手先をよく使う中年の女性に多い傾向がありますが、男性にもおこり、また両側性のことが多いようです。

症状

親指から薬指半分までの指と手のひらの痺れ・痛みがあり、進行すると親指の動きが悪くなり、拇指球が委縮したりします。症状は手首の向きにより悪化し、夜中にしびれて目が覚めたり、起床時にしびれが強かったり、手を振ると楽になるという特徴があります。

診断

臨床症状に加え、絞扼部を圧迫することによってしびれが誘発されるTinel様徴候（ティネルようちょうこう）や、手首を曲げて症状の再現性をみるPhalen徴候（ファーレンちょうこう）が有用です。また、電気生理検査により、正中神経が手根管部で障害されていることを確認します。

治療

投薬に加え、必要に応じ手首の使用を控えたり、脱着可能な手首のコルセットをつけることで経過をみますが、効果が乏しく、患者さんの希望があった場合には外科治療を行います。当科では、局所麻酔下に手根管部に約2cm程の皮膚切開をおき、顕微鏡下に手根管を開放し、神経を剥離する40分程度の手術を行っています（図2）。通常1泊入院とし、抜糸までの間は自宅で創処置を行ってもらいます。

補足

末梢神経障害としては最も頻度の高い疾患です。糖尿病患者さんやよく手を使う人に多く、日ごろよくみかける疾患です。

肘部管症候群による尺骨神経障害

肘部管症候群（ちゅうぶかんしょうこうぐんcubital tunnel syndrome）による尺骨神経障害（しゃっこつしんけいしょうがいulner nerve neuropathy）

尺骨神経障害

肘の内側から第4、5指へ向かう尺骨神経が障害されたものです。最も障害されやすいのは肘部であり、肘部で絞扼されて障害される肘部管症候群です。最近は、肘部尺骨神経障害（Ulnar neuropathy at the elbow）と呼び名がかわりつつあります。

原因

ガングリオンや神経鞘腫などの占拠性病変、外傷などによる癒着などがあげられますが、実際は肘の使い過ぎで起こることが多く、糖尿病や肘の骨折の既往がある方に多いことも知られています。肘を曲げると尺骨神経は引き延ばされ、肘の骨にこすり付けられる状態になります。更にこの部では、筋膜で出来た狭いトンネルがあり、神経が締め付けられ障害されやすくなります。

症状

第4、5指から手の小指側（尺側）にしびれを自覚します。寝て起きたときに症状が強いことがあり、進行すると感覚が鈍く、運動障害が出現し小指球が委縮することもあります。

診断

上記臨床症状に加え、電気生理検査により、尺骨神経が肘部で障害されていることを確認します。また、肘を曲げて症状が強くなるのかどうかや、絞扼部を圧迫することによっておこる放散するしびれや痛み（Tinel様徴候）が診断には有用です。

治療

投薬治療が行われますが、肘を極力曲げないよう指導します。どうしても曲げてしまう方や、寝ている間に症状が強くなる方は脱着可能なコルセットをつけて肘をまげないようにします。それでも症状の改善が得られなかったり、筋委縮がみられるような場合で患者さんの希望があった時、外科治療を行います。当科では、局所麻酔下に顕微鏡下で肘の内側にそって弧状の皮膚切開をおき、主に神経への圧迫をとる手術を行っています（図3）。

補足

肘を曲げると時々しびれる程度であれば、曲げないように気をつけることで症状の軽快が得られます。しかし筋委縮がみられるようなら治療が必要ですが、意外と患者さん自身が筋委縮を自覚していないことが多いので注意が必要です。

腓骨神経障害

腓骨神経障害（ひこつしんけいしょうがいperoneal nerve neuropathy）

腓骨神経障害

膝の下外側にある腓骨頭の後方を走る腓骨神経が、同部近傍で絞扼されておこる絞扼性神経障害（こうやくせいしんけいしょうがいentrapment neuropathy）です。

原因

ガングリオンや神経鞘腫などの占拠性病変、外傷などによる癒着などがあげられますが、加齢や不良姿勢、糖尿病などが原因でおこる特発性のことも多いことが知られています。

症状

腓骨神経領域の神経症状、つまり下腿外側から足の甲にかけてのしびれ、痛みですが、時に足首や第1足指の背屈も障害されることがあります。

診断

画像診断や電気生理検査などの客観的な診断が難しく、臨床症状が最も重要です。絞扼部を圧迫することによって放散するしびれや痛み（Tinel様徴候）が最も診断には有用です。起立や歩行で悪化することが多いため、腰部脊柱管狭窄症による症状と区別が難しく、腰の手術後に症状が残った場合には、本病態の合併について考慮する必要があります。

治療

投薬治療やブロックなどを行いながら、蹲踞の姿勢やハイソックスの使用を控えるようにします。症状の改善が乏しく、患者さんの希望があった場合には外科治療を行います。当科では、局所麻酔下に腓骨頭の後方にそって4cm程の弧状の皮膚切開をおき、30分程度の手術を行っています（図4）。通常1泊入院とし、抜糸までの間は自宅で創処置を行ってもらいます。

補足

電気生理学的な異常や麻痺がなくとも、強い症状を有することもあり、また第5腰神経との鑑別が難しいこともあり、注意が必要です。

足根管症候群による脛骨神経障害

足根管症候群（そくこんかんしょうこうぐんtarsal tunnel syndrome）による脛骨神経障害（けいこつしんけいしょうがいtibial nerve neuropathy）

足根管症候群

脛骨内果と踵骨とを結ぶ足根管部で後脛骨神経が絞扼されておこる絞扼性神経障害（こうやくせいしんけいしょうがいentrapment neuropathy）です。

原因

ガングリオンや神経鞘腫などの占拠性病変、外傷などによる癒着などがあげられますが、加齢に伴い生理的に起こる同部の動静脈の拡張や怒張、屈筋支帯の肥厚などによる特発性のことも多いことが知られています。

症状

後脛骨神経領域の神経症状、つまり足底から足指先へのしびれですが、踵部が回避されることが多いのが特徴です。また、足底にものがついた感じ、じゃりを踏んでいるような感じ、などの異物付着感や、冷えを伴うことも多いようです。

診断

画像診断や電気生理検査などの客観的な診断が難しく、上記のような臨床症状が大切です。絞扼部を圧迫することにより放散するしびれや痛み（Tinel様徴候）が最も診断には有用です。起立や歩行で悪化することが多いため、腰部脊柱管狭窄症による症状と区別が難しく、脊椎手術後に症状が残った場合には、考慮する必要がある病気です。

治療

投薬治療などに加え、足首に負担がかからないように生活するようにしますが、効果が乏しく、患者さんの希望があった場合に外科治療を行います。当科では、局所麻酔下に脛骨内果にそって4cm程の弧状の皮膚切開をおき、40分程度の手術を行っています（図5）。通常1泊入院とし、抜糸までの間は自宅で創処置を行ってもらいます。しびれが完全にとれないこともありますが、満足度評価では90％程度といい成績が得られています。

補足

足根管症候群は確定診断に至るためのツールに乏しく、見落とされやすい病気であるため、専門医の診察が必要です。

上臀皮神経障害

上臀皮神経障害（じょうでんひしんけいしょうがいsuperior cluneal nerve neuropathy）

上臀皮神経

下位胸髄から上位腰髄神経の後枝末梢枝からなる感覚神経で、腸骨稜近傍で胸腰筋膜を貫きます。その部分で絞扼されておこる絞扼性神経障害が上臀皮神経障害です。

原因

不明です。様々な腰椎疾患に合併することが多いようですが、現在我々のグループでその原因について調べているところです。

症状

主に正中より外側の腰臀部痛ですが、体動により誘発され、長時間立ったり、歩くことで痛みが強くなります。

診断

画像診断や電気生理検査などの客観的な診断が難しく、臨床症状が最も大切です。正中から外側7～8cmの腸骨稜近傍に圧痛があり、神経絞扼部を圧迫することによって放散するしびれや痛み（Tinel様徴候）がみられるのが特徴です。

治療

投薬治療やブロック治療などを行いますが、効果が乏しく、患者さんの希望があった場合には外科治療を行います。当科では、局所麻酔下に腰の外側に約5cm程の皮膚切開をおき、1～2時間程度の手術を行っています。通常1泊入院とし、抜糸までの間は自宅で創処置を行ってもらいます。

補足

上殿皮神経障害は、難治性の腰痛が局所麻酔下の手術で改善することもあり、満足度の高い手術ですが、あまり知られておらず、日本でも手術する医師が少ないのが現状です。見落とされやすい病気であるため、専門医の診察が必要です。