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各種指定等認定施設
各種指定等
| 保険医療機関（昭和32年4月30日厚生労働省第13号） |
| 健康保険法保険医療機関 |
| 国民健康保険療養取扱機関 |
| 消防法による救急指定病院 |
| 労働者災害補償保険法指定医療機関 |
| 地方公務員災害補償法医療機関 |
| 国家公務員災害補償法医療機関 |
| 被爆者一般疾病医療機関 |
| 母子保健法指定妊娠乳児健康診査機関 |
| 母子保健法指定養育医療機関 |
| 生活保護法指定医療機関 |
| 身体障害者福祉法指定医療機関 |
| 指定自立支援医療機関 |
| 結核予防法指定医療機関 |
| 日本医療機能評価機構認定病院 |
| 臨床研修指定病院 |
| 災害拠点病院（基幹災害医療センター） |
| 救急指定病院 |
| 救命救急センター |
| 地域がん診療連携拠点病院 |
| 小児慢性特定疾病指定医療機関 |
| 先天性血液凝固因子障害等治療研究病院 |
| 難病法指定医療機関（難病の患者に対する医療等に関する法律） |
| 日本がん治療認定医機構認定研修施設 |
| 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業指定医療機関 |
| 関東甲信越地域小児がん連携病院 |
| 認知症疾患医療センター |
| 地域医療支援病院 |
| 紹介受診重点医療機関 |
施設基準届出に係る事項等
入院基本料に関する事項
一般病棟入院基本料（急性期病院A一般入院料）
一般病棟： 入院患者様7人に対して1人以上の看護職員を配置しております。
当院は、包括評価算定方式（DPC）により入院料を算定しています。
診断群分類とは
入院医療費の算定を傷病名や手術、処置等に応じて分類された厚生労働省の定める「診断群分類」の区分ごとに、1日当たりの点数により計算を行っております。
包括評価算定方式の計算方法とは
包括範囲点数＝診断群分類毎の1日当たり点数×医療機関別係数（※）×入院日数
（※）令和8年度 医療機関別係数 1.6051
（内訳：基礎係数1.0583＋機能評価係数Ⅰ0.4112＋機能評価係数Ⅱ0.1102＋救急補正係数0.0254）
「個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書」の発行について
領収書発行の際、すべての患者さんに「個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書」を発行いたします。明細書は、医療の透明化や患者さんへの情報提供を積極的に推進していく観点から発行されるものです。
そのため、明細書には使用した薬剤の名称や、行われた検査の名称等が記載されますので、その点ご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合、 その代理の方への発行も含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出ください。
また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、明細書を無料で発行致します。
施設基準届出に係る事項（食事）
入院時食事療養費について
入院時食事療養（Ⅰ）
○入院時の食事は適時・適温で提供しています。
入院時食事療養費に関する届出を行っており、管理栄養士の管理のもと、適時（夕食については18時以降）適温（保温配膳車）で提供しています。
| 区分 | 負担額（1食につき） | |
|---|---|---|
| 一般 | 550 円 | |
|
（例外）指定難病患者 ・小児慢性特定疾病児童等 |
330 円 | |
| 住民税非課税世帯 | 90日までの入院 | 270 円 |
| 90日を超える入院 | 220 円 | |
| 住民税非課税に属する方で老人福祉年金を受給されている方 | 130 円 | |
施設基準届出に係る事項（基本・特掲・歯科・その他）
基本診療料
| 電子的診療情報連携体制整備加算3 |
| 継続的賃上げに係る取組 |
| 短期滞在手術等基本料1 |
| 急性期総合体制加算3 |
| 臨床研修病院入院診療加算（医科：基幹型・歯科：管理型） |
| 地域医療支援病院入院診療加算 |
| 救急医療管理加算1・2 |
| 超急性期脳卒中加算 |
| 妊産婦緊急搬送入院加算 |
| 診療録管理体制加算1 |
| 医師事務作業補助体制加算1（30対1） |
| 急性期看護補助体制加算1（25対1） |
| 夜間100対1急性期看護補助体制加算 |
| 夜間看護体制加算 |
| 看護補助体制充実加算2 |
| 看護職員夜間配置加算1（12対1） |
| 電子的診療情報連携体制整備加算2 |
| 療養環境加算 |
| 無菌治療室管理加算1・2 |
| 放射線治療病室管理加算(治療用放射性同位元素による場合) |
| 重症皮膚潰瘍管理加算 |
| 緩和ケア診療加算 |
| 精神科リエゾンチーム加算 |
| がん拠点病院加算1イ |
| 栄養サポートチーム加算 |
| 医療安全対策加算1 |
| 医療安全対策地域連携加算1 |
| 感染対策向上加算1 |
| 指導強化加算 |
| 微生物学的検査体制加算 |
| 患者サポート体制充実加算 |
| 重症患者初期支援充実加算 |
| 褥瘡ハイリスク患者ケア加算 |
| ハイリスク妊娠管理加算 |
| 呼吸ケアチーム加算 |
| 術後疼痛管理チーム加算 |
| 地域支援・医薬品供給対応体制加算1 |
| 病棟薬剤業務実施加算2・3 |
| データ提出加算2（200床以上） |
| 入退院支援加算1 |
| 地域連携診療計画加算 |
| 入院時支援加算1・2 |
| 認知症ケア加算1 |
| せん妄ハイリスク患者ケア加算 |
| 精神疾患診療体制加算1・2 |
| 排尿自立支援加算 |
| 地域医療体制確保加算2 |
特定入院料
| ハイケアユニット入院医療管理料1 |
| 救命救急入院料１(救急体制充実加算1、精神疾患診断治療初回加算、早期離床・リハビリテーション加算、広範囲熱傷管理加算) |
| 特定集中治療室管理料2（早期離床・リハビリテーション加算、早期栄養介入管理加算、広範囲熱傷管理加算） |
| 脳卒中ケアユニット入院医療管理料（早期栄養介入管理加算） |
| 小児入院医療管理料4（注2 保育士1名の場合） |
特掲診療料
| 悪性腫瘍特異物質治療管理料 |
| 小児特定疾患カウンセリング料 |
| 小児科療養指導料 |
| 外来栄養食事指導料 |
| 入院栄養食事指導料 |
| 植込型除細動器移行期加算（心臓ペースメーカー指導管理料） |
| 遠隔モニタリング加算（心臓ペースメーカー指導管理料） |
| 高度難聴指導管理料 |
| 腎代替療法実績加算（慢性維持透析患者外来医学管理料） |
| 糖尿病合併症管理料 |
| がん性疼痛緩和指導管理料 |
| がん患者指導管理料（イ・ロ・ハ・ニ） |
| 外来緩和ケア管理料 |
| 糖尿病透析予防指導管理料 |
| 小児運動器疾患指導管理料 |
| 乳腺炎重症化予防ケア・指導料 |
| 婦人科特定疾患治療管理料 |
| 下肢創傷処置管理料 |
| 外来リハビリテーション診療料 |
| 救急外来医学管理料１ |
| 救急外来緊急検査対応加算１ |
| 院内トリアージ実施体制加算 |
| 外来放射線照射診療料 |
| 外来腫瘍化学療法診療料１ |
| 連携充実加算 |
| ニコチン依存症管理料 |
| 相談支援加算（療養・就労両立支援指導料） |
| 心不全再入院予防継続管理料１及び２ |
| 遺伝性疾患療養指導管理料（注１～３） |
| 開放型病院共同指導料 |
| がん治療連携計画策定料 |
| がん治療連携管理料 |
| 外来がん患者在宅連携指導料 |
| 認知症専門診断管理料１イ（地域型） |
| 外来排尿自立指導料 |
| ハイリスク妊産婦連携指導料１・２ |
| 肝炎インターフェロン治療計画料 |
| こころの連携指導料（Ⅱ） |
| プログラム医療機器等指導管理料 |
| 薬剤管理指導料 |
| 医療機器安全管理料１・２ |
| 救急患者連携搬送料１ |
| 専門管理加算（在宅患者訪問看護・指導料） |
| 持続血糖測定器加算(間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合) |
| 持続血糖測定器加算(間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合) |
| 持続陽圧呼吸療法充実管理体制加算（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料） |
| 皮下連続式グルコース測定 |
| 造血器腫瘍遺伝子検査 |
| 遺伝学的検査 |
| BRCA1/2遺伝子検査（腫瘍・血液） |
| 先天性代謝異常症検査 |
| HPV核酸検出及びHPV核酸検出（簡易ジェノタイプ判定） |
| ウイルス・細菌核酸多項目同時検出(SARS-CoV-2核酸検出を含まないもの)（髄液） |
| 検体検査管理加算（Ⅰ・Ⅱ・Ⅳ） |
| 心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算 |
| 時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト |
| 植込型心電図検査 |
| ヘッドアップティルト試験 |
| 長期継続頭蓋内脳波検査 |
| 光トポグラフィー |
| 脳波検査判断料１ |
| 神経学的検査 |
| 補聴器適合検査 |
| 小児食物アレルギー負荷検査 |
| 内服・点滴誘発試験 |
| センチネルリンパ節生検（片側） |
| 経気管肺生検法（CT透視下気管支鏡検査加算） |
| 画像診断管理加算１ |
| ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影 |
| ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影(アミロイドPETイメージング剤) |
| CT撮影及びMRI撮影 |
| 冠動脈CT撮影加算 |
| 心臓MRI撮影加算 |
| 抗悪性腫瘍剤処方管理加算（処方料・処方せん料） |
| 外来化学療法加算１ |
| 無菌製剤処理料 |
| 心大血管疾患リハビリテーション料Ⅰ |
| 脳血管疾患等リハビリテーション料Ⅰ |
| 廃用症候群リハビリテーション料Ⅰ |
| 運動器リハビリテーション料Ⅰ |
| 呼吸器リハビリテーション料Ⅰ |
| がん患者リハビリテーション料 |
| リンパ浮腫複合的治療料 |
| 集団コミュニケーション療法料 |
| 療養生活継続支援加算（通院・在宅精神療法） |
| 心理支援加算（通院・在宅精神療法） |
| 救急患者精神科継続支援料 |
| 認知療法・認知行動療法１ |
| 多血小板血漿処置 |
| 硬膜外自家血注入 |
| 人工腎臓１（慢性維持透析を行った場合１） |
| 導入期加算２ |
| 透析液水質確保加算 |
| 慢性維持透析濾過加算 |
| 腎代替療法診療体制充実加算 |
| 難治性高コレステロール血症に伴う重度尿蛋白を呈する糖尿病性腎症に対するLDLアフェレシス療法 |
| ストーマ合併症加算（ストーマ処置） |
| 放射線治療専任加算（放射線治療管理料） |
| 外来放射線治療加算（放射線治療管理料） |
| 高エネルギー放射線治療（体外照射） |
| 高エネルギー乳癌全乳房照射（寡分割照射） |
| 画像誘導放射線治療加算（ロ：骨構造の位置情報によるもの）（ハ：腫瘍の位置情報によるもの） |
| 体外照射呼吸性移動対策加算 |
| 定位放射線治療（直線加速器による放射線治療） |
| 定位放射線治療呼吸性移動対策加算 |
| 保険医療機関間の連携による病理診断 |
| 病理診断管理加算１ |
| 悪性腫瘍病理組織標本加算 |
| 看護職員処遇改善評価料６２ |
| 外来・在宅ベースアップ評価料Ⅰの注5に規定する継続して賃上げに係る取組 |
| 入院ベースアップ評価料１５０ |
| 周術期栄養管理実施加算 |
| 組織拡張器による再建手術(一連につき)(乳房(再建手術)の場合(内視鏡下含む)に限る。) |
| 静脈奇形硬化療法 |
| 椎間板内酵素注入療法 |
手術
| 緊急穿頭血腫除去術 |
| 脳刺激装置植込術（頭蓋内電極含む）及び脳刺激装置交換術 |
| 脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術 |
| 角結膜悪性腫瘍切除術 |
| 緑内障手術（流出路再建術・眼内法） |
| （水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術） |
| （濾過胞再建術 needle 法） |
| （緑内障治療用インプラント挿入術（プレートあり）） |
| 人工中耳植込術 |
| 人工内耳植込術 |
| 鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍含む） |
| 鏡視下喉頭悪性腫瘍手術 |
| 乳がんセンチネルリンパ節加算１・２ |
| ゲル充填人工乳房による乳房再建術（内視鏡下含む） |
| 胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合) |
| 縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合) |
| 胸腔鏡下弁形成術 |
| 胸腔鏡下弁置換術 |
| 経皮的冠動脈形成術 |
| 経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの） |
| 経皮的冠動脈ステント留置術 |
| 不整脈手術（左心耳閉鎖術胸腔鏡下によるもの） |
| 経皮的中隔心筋焼灼術 |
| ペースメーカー移植術 |
| リードレスペースメーカー移植術 |
| ペースメーカー交換術 |
| 両心室ペースメーカー移植術（経静脈電極の場合） |
| 両心室ペースメーカー交換術（経静脈電極の場合） |
| 植込型除細動器移植術（心筋リードを用いるもの） |
| 植込型除細動器移植術（経静脈リードを用いるもの） |
| 植込型除細動器移植術（皮下植込型リードを用いるもの） |
| 植込型除細動器移植術（胸骨下植込型リードを用いるもの） |
| 植込型除細動器交換術（その他のもの） |
| 両室ペーシング機能付き埋込型除細動器移植術及び |
| 両室ペーシング機能付き埋込型除細動器交換術（経静脈電極の場合） |
| 大動脈内バルーンパンピング法（IABP法） |
| 経皮的循環補助法（ポンプカテーテル） |
| 補助人工心臓 |
| 経皮的大動脈遮断術 |
| ダメージコントロール手術 |
| 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（側方） |
| 腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（内視鏡手術用支援機器） |
| 腹腔鏡下胃切除術（単純切除術） |
| 腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術） |
| 腹腔鏡下胃切除術（内視鏡手術用支援機器） |
| 腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術）（内視鏡手術用支援機器） |
| 腹腔鏡下噴門側胃切除術（悪性腫瘍手術）（内視鏡手術用支援機器） |
| 腹腔鏡下胃全摘術（単純切除術）（内視鏡手術用支援機器） |
| 腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術）（内視鏡手術用支援機器） |
| バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術 |
| 腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴う） |
| 胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴う） |
| 腹腔鏡下肝切除術 |
| 腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器） |
| 腹腔鏡下膵腫瘍摘出術 |
| 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術 |
| 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器） |
| 腹腔鏡下膵中央切除術 |
| 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術 |
| 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器） |
| 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術 |
| 腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器） |
| 内視鏡的小腸ポリープ切除術 |
| 食道縫合術 |
| 内視鏡下胃・十二指腸穿孔閉鎖術 |
| 胃瘻閉鎖術 |
| 小腸瘻閉鎖術 |
| 結腸瘻閉鎖術 |
| 腎（腎盂）瘻閉鎖術 |
| 尿管腸瘻閉鎖術 |
| 膀胱腸瘻閉鎖術 |
| 膣腸瘻閉鎖術（内視鏡による） |
| 腹腔鏡下副腎摘出術（内視鏡手術用支援機器） |
| 腹腔鏡下直腸・切除切断術 |
| 腹腔鏡下直腸・切除切断術（内視鏡手術用支援機器） |
| 体外衝撃波腎・尿管結石破砕術 |
| 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器） |
| 腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器） |
| 腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器） |
| 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器） |
| 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術 |
| 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器） |
| 腹腔鏡下仙骨膣固定術 |
| 腹腔鏡下仙骨膣固定術（内視鏡手術用支援機器） |
| 腹腔鏡下膣式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器） |
| 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。） |
| 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器） |
| 腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術 |
| 腹腔鏡下腟断端挙上術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
| 胃瘻造設術 |
| 体外式膜型人工肺管理料 |
| 内視鏡手術用支援機器加算 |
| 輸血管理料Ⅱ |
| 同種クリオプレシピテート作製術 |
| 人工肛門造設術前処置加算 |
| 人工膀胱造設術前処置加算 |
| 胃瘻造設時嚥下機能評価加算（内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む） |
| 外科医療確保特別加算 |
| 麻酔管理料Ⅰ・Ⅱ |
| 医科点数表第2章第10部手術の通則5及び6に掲げる手術 |
歯科
| 電子的歯科診療情報連携体制整備加算2 |
| 地域歯科診療支援病院歯科初診料 |
| 地域歯科診療支援病院歯科再診料 |
| 歯科外来診療医療安全対策加算2 |
| 歯科訪問診療料 |
| 口腔粘膜処置・レーザー機器加算 |
| CAD/CAM冠・CAD/CAMインレー |
| 歯周組織再生誘導手術 |
| 広範囲顎骨支持型装置埋入手術 |
| 手術用顕微鏡加算 |
| 歯根端切除手術（注３） |
| クラウン・ブリッジ維持管理料（装着した冠やブリッジについて２年間の維持管理） |
| 歯科疾患管理料総合医療管理加算 |
| 歯科治療時医療管理料 |
| 在宅患者歯科治療時医療管理料 |
| 歯科口腔リハビリテーション料２ |
| 歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）の注5に規定する継続して賃上げに係る取組 |
| 歯科点数表第２章第９部手術通則第4号に掲げる手術の施設基準 |
その他
| 酸素の購入価格の届出 |
| 酸素購入１㍑あたり(CE算定単価：0.06円、小型ボンベ算定単価：1.05円) |
施設基準届出に係る事項（手術）
医科点数表第2章第10部の通則の5及び6に掲げる手術件数一覧
2026年4月1日現在
（2025年1月～12月実績）
| 区分 | グループ | 合計 |
|---|---|---|
| 1ーア | 頭蓋内腫瘤摘出術等 | 75 |
| 1ーイ | 黄斑下手術等 | 152 |
| 1ーウ | 鼓室形成手術等 | 0 |
| 1ーエ | 肺悪性腫瘍手術等 | 89 |
| 1ーオ | 経皮的カテーテル心筋焼灼術 | 287 |
| 2ーア | 靱帯断裂形成手術等 | 269 |
| 2ーイ | 水頭症手術等 | 20 |
| 2ーウ | 鼻副鼻腔悪性腫瘍手術等 | 0 |
| 2ーエ | 尿道形成手術等 | 9 |
| 2ーオ | 角膜移植術 | 0 |
| 2ーカ | 肝切除術等 | 112 |
| 2ーキ | 子宮附属器悪性腫瘍手術等 | 19 |
| 3ーア | 上顎骨形成術等 | 1 |
| 3ーイ | 上顎骨悪性腫瘍手術等 | 1 |
| 3ーウ | バセドウ甲状腺全摘 | 0 |
| 3ーエ | 母指化手術等 | 0 |
| 3ーオ | 内反足手術等 | 0 |
| 3ーカ | 食道切除再建術等 | 7 |
| 3ーキ | 同種腎移植術等 | 0 |
| 4 | 胸腔鏡又は腹腔鏡を用いる手術 | 567 |
| 5ーア | 人工関節置換術 | 54 |
| 5ーイ | 乳児外科施設基準対象手術 | 0 |
| 5ーウ | ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術 | 121 |
| 5ーエ | 冠動脈、大動脈バイパス移植術及び体外循環を要する手術 | 141 |
| 5ーオ | 経皮的冠動脈形成術 | 148 |
| 急性心筋梗塞に対するもの | ||
| 不安定狭心症に対するもの | ||
| その他のもの（特殊カテーテル含む） | ||
| 経皮的冠動脈粥腫切除術 | 0 | |
| 経皮的冠動脈ステント留置術 | 324 | |
| 急性心筋梗塞に対するもの | ||
| 不安定狭心症に対するもの | ||
| その他のもの | ||
| 分娩件数 | 89 |
施設基準届出に係る事項（内視鏡的支援機器加算）
「内視鏡手術用支援機器加算」の施設基準
当院では、内視鏡手術用支援機器を用いた手術を適切かつ安全に実施するために必要な体制、設備および実績等の基準を満たし、「内視鏡手術用支援機器加算」の施設基準に係る届出を行っています。
当院における、内視鏡手術用支援機器を用いて実施した対象手術の症例数および平均在院日数は、以下のとおりです。
| 区分番号 | 手術名称 | 症例数 | 平均在院日数 |
|---|---|---|---|
| K529-2-1 | 胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（頸、胸、腹部操作・手術用支援機器使用） | 11 | 22.2 |
| K529-2-2 | 胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（胸部、腹部の操作・手術用支援機器使用） | 1 | 18.5 |
| K655-2-3 | 腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍）（内視鏡手術用支援機器使用） | 8 | 13.5 |
| K655-5-3 | 腹腔鏡下噴門側胃切除術（悪性腫瘍手術）（手術用支援機器） | 5 | 17.3 |
| K657-2-4 | 腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍）（内視鏡手術用支援機器使用） | 3 | 14.7 |
| K695-2-1 イ | 腹腔鏡下肝切除術（部分切除）（単回切除）（内視鏡手術用支援機器） | 3 | 10.0 |
| K695-2-1 ロ | 腹腔鏡下肝切除術（部分切除）（複数回切除）（内視鏡手術用支援機器） | 1 | 14.5 |
| K703-2-1 | 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（膵頭十二指腸切除術・内視鏡手術用支援機器使用） | 1 | 15.0 |
| K703-2-2 | 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（リンパ節・神経叢郭清等・内視鏡手術用支援機器使用） | 9 | 22.6 |
| K719-3 | 腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器） | 11 | 14.5 |
| K755-2 | 腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出術（褐色細胞腫）（内視鏡手術用支援機器） | 2 | 10.3 |
| K773-5-1 | 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器）（原発病巣が７ｃｍ以下） | 19 | 12.0 |
| K773-5-2 | 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）（その他のもの） | 3 | 17.8 |
| K773-6 | 腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの） | 5 | 9.5 |
| K778-2 | 腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器使用） | 1 | 4.5 |
| K803-2-1 | 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（腸管等利用し尿路変更なし・手術用支援機器使用） | 1 | 38.0 |
| K803-2-2 | 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（回腸等導管利用尿路変更あり・手術用支援機器） | 3 | 10.7 |
| K843-4 | 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの） | 94 | 8.4 |
| K865-2 | 腹腔鏡下仙骨腟固定術（内視鏡手術用支援機器使用） | 9 | 9.0 |
| K879-2 | 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る）（手術用支援機器使用） | 16 | 7.2 |
※対象期間：令和7年1月1日～令和7年12月31日
※平均在院日数は、対象手術を受けた患者さんの入院期間を基に算出しています。
※対象となる手術は、診療報酬上定められた手術に限ります。
特別療養環境の提供
特別療養環境室（室料差額）利用料金表
４人室、一般個室、特別室はご希望によりご利用いただけますが、治療費とは別に実費でのご負担となりますのでご了承ください。
| 等級 |
室料 (1日当たり) （税込） |
許可 病床数 |
病棟・病室番号 |
|---|---|---|---|
| 特別室A | 38,500円 | 2 床 | 226、726 |
| 特別室B | 27,500円 | 5 床 | 352、453、553、653、753 |
| LDR | 22,000円 | 1 床 | 407 |
| クリーンA | 22,000円 | 1 床 | 343 |
| クリーンB | 7,700円 | 1 床 | 345 |
| 一般個室 | 19,800円 | 91 床 |
3階東〜7階東 54室 3階西〜7階西 37室 |
| 一般個室 | 18,150円 | 10 床 | 2階東 10室 |
| 一般個室 | 8,250円 | 1 床 | 315 |
| 新生児観察室 | 0円 | 1 床 | 404 |
| 3人室 | 0円 | 3 床 | 205 |
|
4人室 （窓側） |
3,850円 | 162 床 |
3階東〜7階東 39室 3階西〜7階西 45室 |
|
4人室 （窓側） |
3,300円 | 6 床 | 2階東 3室 |
|
4人室 （廊下側） |
0円 | 168 床 |
2階東〜7階東 39室 3階西〜7階西 45室 |
| 4人室 | 0円 | 52 床 | 201、206、301、401、501、601、701、313、331、431、531、631、731 |
| 5人室 | 0円 | 15 床 | 208、210、211 |
| SCU | 0円 | 12 床 | 703、705、706 |
| 新生児室 | 0円 | 5 床 | 405 |
| ICU | 0円 | 12 床 | ICU01、ICU02、ICU03、ICU05、ICU06、 ICU07、ICU08、ICU10、ICU11、ICU12、 ICU13、ICU15 |
| CCM | 0円 | 14 床 | CCM01、CCM02、CCM03、CCM05、 CCM06、CCM07、CCM08、CCM10、 CCM11、CCM12、CCM13、CCM15、 CCM16、CCM17 |
| HCU | 0円 | 12 床 | HCU20、HCU21、HCU22、HCU23、 HCU24、HCU25、HCU26、HCU27、 HCU28、HCU29、HCU30、HCU31 |
特別料金・180日を超える入院に係る事項
選定療養費のご負担について
当院では、保険診療による医療費とは別に、国が定める制度に基づき、以下の場合に選定療養費をご負担いただいております。
皆さまのご理解とご協力をお願いいたします。
（以下すべて税込金額）
1．初診時選定療養費
他の医療機関からの紹介状をお持ちでない方が当院を初診で受診される場合、診療費とは別に初診時選定療養費をご負担いただきます。
| 初診 | 7,700円 |
ただし、救急患者など、国が定める一定の要件に該当する場合は、選定療養費をご負担いただかない場合があります。
2．再診時選定療養費
当院から他の医療機関への紹介を行った後も、患者さんのご希望により、引き続き当院を受診される場合には、再診時選定療養費をご負担いただくことがあります。
| 医科再診時 | 3,300円 |
| 歯科再診時 | 2,090円 |
患者さんの病状等により、当院での継続的な診療が必要と判断される場合などは、対象とならない場合があります。
3．時間外の受診に係る選定療養費
緊急性がないにもかかわらず、通常の診療時間外に受診を希望される場合には、保険診療による医療費とは別に、時間外の選定療養費をご負担いただく場合があります。
| 時間外 | 7,700円 |
なお、緊急性がある場合や、当院が必要と判断した場合などは、選定療養費をご負担いただかない場合があります。
受診時には、症状や緊急性を確認したうえで対応いたします。
4．予約に係る選定療養費
当院では、診療科・診療内容等により、予約による診療を行っています。
患者さんのご希望により、通常の診療とは別に予約診療を受けられる場合には、保険診療による医療費とは別に予約に係る選定療養費をご負担いただく場合があります。
| 予約（メンタルヘルス科） | 5,500円 |
本費用は、保険診療の初診料・再診料とは別に発生します。緊急時や医師の判断で予約が必要となる場合は対象外です。
5．180日を超える入院に係る費用
入院期間が通算して180日を超える患者さんのうち、国が定める一定の要件に該当する場合は、保険診療による入院基本料等とは別に、180日を超える入院に係る選定療養費をご負担いただきます。
| 急性期病院A一般入院料 | 3,190円 |
ただし、患者さんの状態や入院の必要性等により、選定療養費の対象とならない場合があります。
対象となる入院期間や対象外となる患者さんについては、国が定める基準に従って取り扱います。
文書料金
文書の発行に係る費用
診断書や各種証明書などの文書発行には、別途料金をご負担いただいております。
（税込）
| 院内書式診断書（1通） | 4,400円 |
| 院外書式診断書（1通） | 8,800円 |
| 自賠責保険診断書（1通） | 11,000円 |
| 期間証明書（1通） | 1,100円 |
| 金額証明書（1通） | 1,100円 |
| 院内書式死亡診断書（1通） | 6,050円 |
※文書郵送に係る費用は別途ご負担いただきます
※内容により料金が異なりますのでご了承ください。
多焦点レンズ
多焦点眼内レンズを使用する白内障手術の選定療養費
当院では、多焦点眼内レンズを使用する白内障手術を受ける場合、選定療養費として、通常の診察費とは別に以下の金額をご負担いただきます。
（税込）
| 多焦点眼内レンズの種類 |
金額 （令和8年7月1日現在） |
|---|---|
| Clareon PanOptix Pro AutonoMe | 330,000円 |
| Clareon PanOptix Pro Torie AutonoMe | 363,000円 |
| Clareon PanOptix AutonoMe | 308,000円 |
| Clareon PanOptix Torie AutonoMe | 341,000円 |
| Clareon Vivity AutonoMe | 308,000円 |
| Clareon Vivity Torie AutonoMe | 341,000円 |
| TECHNIS Odvssev | 319,000円 |
| TECHNIS Odyssey Torie | 352,000円 |
| TECHINIS PureSee | 319,000円 |
| TECHNIS PureSee Torie | 352,000円 |
| Vivinexジェメトリック | 307,890円 |
| Vivinexジェメトリックトーリック | 340,890円 |
選定療養費とは、患者さんご自身が選択して受ける追加的な医療サービスで、その分の費用は全額自己負担となります。
令和2年4月より、術後の眼鏡装用率の軽減を目的とした多焦点眼内レンズを使用する白内障手術は、厚生労働省が定める選定療養の対象となりました。
当院は多焦点眼内レンズの白内障手術を行う医療機関として届出をしています。
多焦点眼内レンズの対象となる患者さんには診察時に詳細をご説明いたします。
金属床総義歯
金属床総義歯に係る選定療養費
患者さんのご希望により金属床による総義歯を選択される場合、保険診療による医療費とは別に、選定療養費をご負担いただいております。
（税込）
| 金合金・上顎 | 770,000円 |
| 金合金・下顎 | 770,000円 |
| コバルト合金・上顎 | 242,000円 |
| コバルト合金・下顎 | 242,000円 |
| チタン合金・上顎 | 330,000円 |
| チタン合金・下顎 | 330,000円 |
看護職員1人当たりの受け持ち患者数
III.認定医療機関（認定施設名称）一覧
認定医療機関（認定施設名称）一覧（PDF）
IV.医療機能情報報告表
令和5年度医療機能情報報告票 (PDF：509KB)
