医療安全管理

日本医科大学武蔵小杉病院（以下「当院」）では、次のとおり医療安全管理のための基本理念と指針を制定しています。

1．医療安全管理のための基本理念

当院の医療安全管理の基本理念は「患者さんの立場に立ち患者さんが安心して医療を受けられる環境を整えること」にあり、医療事故を従来の個人責任的志向（誰が）より原因的志向（どうして）に改め、組織として医療安全管理システムを構築し、医療事故防止に取り組んでおります。

2．医療安全管理の指針

最近の医学、医療技術の進歩発展が、医療の細分化・機械化、更には医療行為の複雑化をもたらし、その結果、医療従事者に高度な知識・技術が求められています。職員一人ひとりの質的向上を図り、事故防止への取り組みを行うことはもちろんのこと、「事故は起こる」という前提に立ち、職員個人の努力だけに依存するのではなく、医療現場の各部門並びに病院全体として組織的、系統的な医療事故防止策を策定しています。医療安全に関する指針、規則、ガイドライン、マニュアル等の作成や見直しに取り組んでおり、「むさしこすぎ　るーるぶっく（医療安全管理ハンドブック）」を作成、医療安全管理に関する周知・徹底を図っています。

医療安全管理指針 (PDF)

3．医療安全管理のための組織について

①医療安全管理を担う部門

（1）医療安全管理部

医療安全対策を横断的に担う部門として、医療安全管理部があります。医療安全管理委員会、高難度新規医療技術評価委員会、インフォームド・コンセント委員会、個人情報保護推進委員会、医療クオリティ委員会、教育・研修委員会の事務局を担当しております。また、医療安全管理委員会の下部組織として、診療部門小委員会、中央診療部門小委員会、診療共用部門小委員会、薬剤部門小委員会、診療放射線管理部門小委員会、看護部門小委員会、事務部門小委員会、患者支援センター小委員会があります。

②医療安全管理を担う委員会

（1）個人情報保護推進委員会

個人情報保護に関する法律を遵守し、個人情報保護管理規程を制定するとともに個人情報保護管理のために責任者を置いて個人情報の管理を行っています。患者の個人情報の取扱いを協議するため、「個人情報保護推進委員会」を設置しています。また、個人情報管理規程は適宜見直し、継続的に改善を図っています。

（2）高難度新規医療技術評価委員会

当院では、高難度新規医療技術を用いた医療を提供するにあたって、その適否などを決定することを目的に「高難度新規医療技術評価委員会」を新たに設置しました。
当院で実施したことのない医療技術、あるいは過去に実施した医療技術であっても患者さんに重大な影響が想定される医療技術を提供するにあたって、その有効性・安全性・技術レベル・実施体制等を評価して適否などを決定します。その際には，関係学会から示される「高難度新規医療技術の導入にあたっての基本的な考え方」や、ガイドライン等を参考にしています。また、研究的な要素が含まれる場合には、倫理委員会および臨床倫理コンサルテーションの審査結果も踏まえて決定しています。その後、高難度新規医療技術が適切に提供されたかどうか、モニタリングを実施しています。

（3）インフォームド・コンセント委員会

病院における患者に対する十分かつ適正なインフォームド・コンセントの実施を図ることを目的としています。

（4）医療クオリティ委員会

けがをしたり病気になった時に、安全で質の高い医療サービスを受けることができる医療提供体制を確立し、赤ちゃんからお年寄りまで患者さんが、健康を享受できる病院を目指すとともに、職員も仕事を通じて充実感を得られる環境づくりを推進する活動を目的としています。

医療安全の取り組み

インフォームド・コンセント

患者さんの病状・病名、医療行為の必要性、内容・期間、予測される効果・危険性・副作用、代替可能な医療行為の有無と内容、これらを実施しなかった場合に予測される結果、セカンドオピニオンなどについて説明したうえで、患者さんの判断と選択に基づき医療行為を進めます。緊急時など一部の例外を除くすべての医療行為においては、インフォームド・コンセントに基づき医療行為を行うことを原則とします。
特に、患者さんの予後や今後の治療方針に大きく関わる病状の説明や、手術など重要な医療行為においては、口頭での説明と同時にその内容を患者さんやその家族にも理解可能なわかりやすい言葉で記載した文書を明示のうえ、医療側および患者側の双方で確認・保管する必要があります。緊急時の救命処置など、事前に十分な説明を行う時間的余裕のない状況においては、事後に十分な説明を行い理解いただくよう努めます。

インフォームド・コンセントマニュアル (PDF)

インシデントレポート

医療に係る安全管理の確保のため、患者さんに実害の無い事例も含め広く医療事故報告を収集、分析、改善等の策定および実施状況を評価し、これらの情報を共有しています。医療安全管理者は、提出された全てのインシデントレポートを評価し、各委員会で審議して、現場への助言・指導を行っています。医療事故報告等、医療安全確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針として、院内で発生したインシデント・アクシデントは、インシデント管理システムに、速やかに入力して報告しています。

医療事故発生時の対応

インシデント・アクシデントが発生した場合は、患者さんに対し医療上最善の処置を行うとともに、状況の悪化に直ちに対応できる体制を整備しています。また、患者さん、ご家族等に対しては、誠実に速やかな事実の説明を行います。
必要に応じて医療事故調査委員会を開催し、原因究明及び調査、再発防止策検討し、今後の病院としての対応方針を決定のうえ、行政機関への報告を行います。

患者さんの安全確認

１．患者さんの確認方法（取り違え防止について）

患者さんの確認は、全ての医療行為・医療サービス等の実施前に行うこととしています。

１）方法

①氏名（フルネーム）と生年月日
②氏名（フルネーム）とID番号

①または②のどちらかで確認する。患者さんが名乗れない場合、診察券やリストバンドに記載されている情報を用いて指さし呼称で確認を行う。確認手順を省いて医療行為・サービスを実施してはいけない。

※リストバンドとは、患者さんの確認ツールとして全ての入院患者に装着するバンドであり、氏名（フルネーム）と生年月日、ID番号等が表示されている。

※ID番号とは、病院が1患者1番号として付与している番号である。

２．当院の患者さんの確認時に行う安全３原則

原則1：患者さんの名前はフルネームで確認する
原則2：指さし呼称で確認する
原則3：患者さんには自らフルネームを名乗って頂き、リストバンド（または診察券・電子カルテ）で確認する

※指さし呼称とは：操作・確認対象を「指で差し」、名前を「呼称して」確認する一連の確認作業である。

※リストバンド、電子カルテ画面上患者氏名・ID番号、実施する全てのものを照合させる。

※実施する全てのものとは：電子カルテ画面上の患者氏名・ID番号、診察券、保険証、指示書、検査予約表、検査検体容器貼付ラベル（シール）など

【安全確認　患者さんへのお願い　表示】

３．リストバンドによる確認について

１）目的

（１）リストバンドを入院患者及び外来患者（診察、検査、処置、手術等、以下の対象に該当する場合）に装着し、当院の患者確認のツールとして活用する。
（２）リストバンドの「患者氏名」「ID番号」「生年月日」を用いて、患者確認を行い、誤認を防いで安全な医療を提供する。

２）リストバンド装着対象

（１）入院患者
（２）日帰り手術
（３）内視鏡検査
（４）外来化学療法患者
（５）外来透析患者
（６）救急・初療・総合診療外来に救急車で来院患者
（７）救急・総合診療外来に夜間受診患者
（８）外来輸血療法患者

＊小児（16歳未満）は(6)(7) は対象外とし、必ず家族または付き添い者へ患者確認を行う。

３）当院で使用しているリストバンドの種類

ご帰宅時にリストバンドは外させていただきますが、万が一装着のままだった際は、お手数ですが、看護師にお声掛けください。

４．誤認防止の具体的なポイント

１）入院患者さんの確認

（１）リストバンド装着の際は、表記に間違いがないか患者さんご自身にも確認していただきます。
（小児や意識障害及び認知機能が低下している患者の場合は、ご家族に確認してもらうことがあります）（ご家族がいない場合は、医療者2人で電子カルテの情報を指さし呼称で確認します）
（２）確認は、実施直前に実施者が行います。
（３）会話が不可能な場合は、リストバンドで氏名を確認します。
（４）同姓者・同姓同名者の場合は、可能な限り同室は避けること。また、看護管理者は各勤務開始時に管理指示として同姓者・同姓同名者がいることを勤務者へ伝え、注意喚起を行います。

２）外来患者さんの確認

（１）医事課：申込用紙・保険証などで患者さんご自身に照合していただきます。
（２）各部門：患者さんご自身に氏名（フルネーム）と、生年月日を名乗って頂きます。名乗れない場合は、付き添い者（家族や救急隊）に患者の氏名・生年月日を名乗って頂きます。
（３）手術室
手術室入室時の申し送りの際は、患者1名に対して看護師1名以上で患者さんを入室させ、患者さんご自身に氏名（フルネーム）・生年月日を名乗って頂きます。

＊いかなる時も、看護師1名で複数の患者を入室させないこと

３）検体受け取り時の確認については、中央検査室「検査案内」及び「輸血療法運用マニュアル」に沿って実施します。

5．職員研修

医療安全管理のための職員研修は、医療安全管理のための基本的考え方や具体策について職員に周知徹底を行うことで、個々の職員の医療安全に対する意識、安全に業務を遂行するための技能、チームの一員としての意識向上等を図ることを目的としています。
医療安全管理、医薬品、医療機器及び診療用放射線の安全使用に関する講習会として「医療安全管理講習会」を開催する。また、医療安全管理や感染防止に関しては、合同で開催し、部署単位でも開催する。新規採用および中途採用の入職者、休職や出向派遣からの復帰者等に対し、医療安全管理に関する当院の基本的な考え方、方針、必要事項等を周知するための研修を計画的に開催しています。

eラーニングシステム「SAKURA」による自己学習

e－ラ－ニングシステム「SAKURA」を用いて、全ての従業員がいつでもパソコン上で自己学習や周知内容の確認を行うことが出来るようにしています。