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地域医療機関 及び 保険薬局の方へ
❑ 処方せんの疑義照会について
・院外処方せんに関してご不明な点がございましたら、処方せんの内容とその疑義内容を
記載の上、下記までFAXにてお問い合わせください。
処方に関する事項 ： 薬剤部 0476- 99 -1913 (FAX)
保険に関する事項 ： 医事課 0476- 99 -2156 (FAX)
・代替調剤（後発医薬品への変更）の場合は、「後発医薬品への変更報告欄」に記載し、 FAXにて薬剤部までご連絡下さい。
疑義照会報告書 書式1 (PDF：247KB)
❑ 処方せんの有効期限切れについて
当院では、原則再受診をお願いしております。
患者さんには、再発行の必要性とその旨を説明いただきますようお願いいたします。
❑ 事前包括同意プロトコルについて
当院では、調剤上の形式的な変更の疑義照会に関して事前に医療機関と保険薬局の
双方合意のもとでプロトコルを作成し、調剤上の形式的な変更については事前包括
的に薬剤師法第 23 条 2 項に規定する医師の同意がなされたとして、個別医師への
問い合わせをプロトコル適応する運用としております。
本プロトコルの運用を希望される場合は、プロトコル内容をよくご確認の上、当院
主催の説明会へ参加する又は、印旛郡市薬剤師会までご連絡ください。その後、
合意書(下記よりダウンロード)に必要事項を記入・押印の上、2部(貴薬局用・本院保
管用)を下記まで郵送してください。当院での記入・押印の上、原本1部(貴薬局用)を
返送致します。
宛先：〒270-1694 千葉県印西市鎌苅1715
日本医科大学千葉北総病院 薬剤部 医薬品情報室 係
①【概要】処方に関する問い合わせ事前包括合意プロトコル概要書
②【具体例】処方に関する問い合わせ事前包括的合意に係る項目の具体例
③【合意書】処方問い合わせ事前包括合意プロトコルにおける合意書
★事前包括合意プロトコルに基づく変更報告書（トレーシングレポート）薬局→病院
●PDF ●入力フォーム付きPDFファイル
◆事前包括合意プロトコル 合意書締結完了薬局一覧【2025年5月20日現在】
❑ トレーシングレポート(服薬情報提供書)の運用について
当院では、医師と薬剤師の情報伝達、情報共有化を図る目的、薬剤治療の有効性と
医療安全向上及び薬薬連携(病院薬剤部と保険調剤薬局)推進の観点より保険薬局から
のトレーシングレポート(服薬情報提供書)の運用をしております。
※疑義照会とは異なるので、トレーシングレポートによる疑義照会には対応しかねる
ことをご了承ください。
【トレーシングレポートとは・・・】
保険薬局の薬剤師が患者から聞き取り(アドヒアランス=服薬状況、残薬調整、複数医療
機関受診、処方内容に関連した提案事項、軽微な副作用報告、OTCや健康食品の服用な
ど)、緊急性を要さないものの、処方医へ提供すべきと考えられる情報をフィードバック
するためのものです。送られたトレーシングレポートは次回外来までに情報の共有化を
されるので、本レポートによる情報提供は疑義照会ではありません。
【注意点】
① 即時性は低いが、薬剤師が医師へ情報提供すべきと判断する事案に対して実施
② 疑義照会、検査値照会、治療方針確認の手段ではない。
③ 報告の際は、指定様式を使用すること。
【運用手順】
保険薬局 ⇒ 薬剤部(レポート内容を分野別に集約) ⇒ 電子カルテにスキャン依頼
⇒ 処方医へ情報提供 ⇒ 必要に応じて対応、次回受診時変更
【利用方法】
下記、トレーシングレポート様式をダウンロードして頂き、必要な事項をご記入頂い
た後、FAXにて薬剤部DI室まで送信ください。他の様式の受付は業務の効率上、ご遠慮
頂いておりますので、何卒よろしくお願い致します。
※患者ID(10桁)で管理しておりますので、院外処方箋の備考欄より記載をお願い致しま
す。
※担当薬剤師名はフルネーム(姓名)でお願い致します。
【運用の原則】
・報告内容を薬剤部にて確認・集約し、必要に応じて薬剤部が医師へ情報提供を行いま
す。
・報告された案件は、原則薬剤部より返答致します。
・即時性の低い事案であることが前提のため、院内処理も即時対応でないことを予め
ご了承ください。
・がん薬物療法のみではなく、各領域、疾患別など幅広い疾患と事象への対応を想定
しています。
【服用情報提供書 使用様式】
以下のトレーシングレポートをダウンロードし、必要事項を記入頂き当院薬剤部DI室
へFAX送信をお願い致します。
送信先FAX： 0476－99－1912 (DI室)
＊【共通（残薬調整など）】
服薬情報提供書(トレーシングレポート)●PDF ●入力フォーム付きPDFファイル
＊【吸入指導】
服薬情報提供書(トレーシングレポート)●PDF ●入力フォーム付きPDFファイル
＊【糖 尿 病】
服薬情報提供書(トレーシングレポート) ●PDF ●入力フォーム付きPDFファイル
＊【医療用麻薬】
服薬情報提供書(トレーシングレポート)●PDF ●入力フォーム付きPDFファイル
＊【抗悪性腫瘍薬】
服薬情報提供書(トレーシングレポート)●PDF ●入力フォーム付きPDFファイル
＊【末梢神経障害治療薬】
服薬情報提供書(トレーシングレポート)●PDF ●入力フォーム付きPDFファイル
