医療安全管理部

日本医科大学付属病院（以下「当院」）では、次のとおり安全管理のための基本理念と指針を制定しています。

1.医療安全管理に関する基本的考え方

当院は、患者さんが安心して医療を受けることが出来る環境を整備し、安全で高度な医療の提供に努め、医療事故の防止に取り組むとともに、医薬品安全管理、医療機器安全管理及び医療放射線安全管理の確立に取り組んでいます。

本指針は、当院における医療安全管理体制の確立、医療安全管理に関わる事象を改善するための方策を定めています。また、医療に関する諸問題への対応等についても定め、患者さんにとって適切で安全な医療の提供に役立つことを目的としています。

医療安全管理部門は、医療安全室、個人情報保護推進室、患者相談室、感染制御室、高難度新規医療技術管理室、未承認新規医薬品等管理室をもって構成されています。当院における医療安全を、組織横断的・多職種で推進するとともに、高難度・未承認医薬品等を用いた医療を適正に提供する中心的役割を担っています。

医療事故防止の為の研修・情報管理・企画立案等を行う部署として、医療安全室を設置しています。医療法および医療法施行規則等に基づき、当院の医療安全管理を統括するため、医療安全管理責任者（医療安全担当副院長）、医療に係る安全管理体制の確保、推進するため、専従の医師と医療安全管理者（看護師、薬剤師）を置いています。

インシデント等の原因分析や再発防止策の立案等、医療安全管理に関する具体的な改善策の検討を行うリスクマネージャー委員会を設置し、院内各部署にリスクマネージャーを置いています。

上記のほか、医療安全管理の視点から院内ラウンドの実施、医療機器・医療材料の標準化、チーム医療の促進等に取り組んでいます。

個人情報保護に関する法律を遵守し、個人情報保護管理規程を制定するとともに個人情報保護管理のために責任者を置いて個人情報の管理を行っています。患者の個人情報の取扱いを協議するため、個人情報保護管理責任者を委員長とする「個人情報保護委員会」を設置しています。また、個人情報管理規程は適宜見直し、継続的に改善を図っています。

当院が提供した医療に起因する、患者さんやご家族からの困りごとや相談等に対し、相談窓口担当者及び部署責任者と密接な関係を図り、医療安全対策に係る相談に適切に応じる体制を確保しています。

当院で実施したことがなく、その実施により患者の死亡その他の重大な影響が想定される医療技術を用いた医療の提供を実施する際に、その有効性・安全性・技術レベル・実施体制等を評価する部署として高難度新規医療技術評価室を設置しています。高難度新規医療技術を用いた医療を提供する場合には、関係学会から示される「高難度新規医療技術の導入にあたっての基本的な考え方」や、ガイドライン等を参考に実施しています。

当院で使用したことのない医薬品又は高度管理医療機器であって薬機法における承認又は認証を受けていないものを用いた医療の提供を実施する際に、有効性・安全性・有害事象の把握方法等を評価する部署として未承認新規医薬品等評価室を設置しています。未承認新規医薬品および高度管理医療機器を用いた医療を提供する場合には、関係学会から示される「未承認新規医薬品および高度管理医療機器を用いた医療技術の導入にあたっての基本的な考え方」や、ガイドライン等を参考に実施しています。

医療安全に関する指針、規則、ガイドライン、マニュアル等の作成や見直しに取り組んでいます。 毎年「せんだぎ　るーるぶっく（日本医科大学付属病院　医療安全管理ハンドブック）」を作成、配布等を行い、医療安全管理に関する周知・徹底を図っています。

患者さんの病状・病名、医療行為の必要性、内容・期間、予測される効果・危険性・副作用、代替可能な医療行為の有無と内容、これらを実施しなかった場合に予測される結果、セカンドオピニオンなどについて説明したうえで、患者さんの判断と選択に基づき医療行為を進めます。緊急時など一部の例外を除くすべての医療行為においては、インフォームド・コンセントに基づき医療行為を行うことを原則とします。
　特に、患者さんの予後や今後の治療方針に大きく関わる病状の説明や、手術など重要な医療行為においては、口頭での説明と同時にその内容を患者さんやその家族にも理解可能なわかりやすい言葉で記載した文書を明示のうえ、医療側および患者側の双方で確認・保管する必要があります。緊急時の救命処置など、事前に十分な説明を行う時間的余裕のない状況においては、事後に十分な説明を行い理解いただくよう努めます。

医療に係る安全管理の確保のため、患者さんに実害の無い事例も含め広く医療事故報告を収集、分析、改善等の策定および実施状況を評価し、これらの情報を共有しています。医療安全管理者は、提出された全てのインシデントレポートを評価し、現場への助言・指導を行っています。

インシデント・アクシデントが発生した場合は、患者さんに対し医療上最善の処置を行うとともに、状況の悪化に直ちに対応できる体制を整備しています。また、患者さん、ご家族等に対しては、誠実に速やかな事実の説明を行います。
必要に応じて医療事故調査委員会を開催し、原因究明及び調査、再発防止策検討し、今後の病院としての対応方針を決定のうえ、行政機関への報告を行います。

医療に係る安全管理のための基本的考え方および具体的方策について、職員への周知徹底を図るため、医療安全管理のための研修を年2回以上開催しています。
新規採用および中途採用の入職者、休職や出向派遣からの復帰者等に対し、医療安全管理に関する当院の基本的な考え方、方針、必要事項等を周知するための研修を計画的に開催しています。
全職種の学生に対し、医療安全管理に関する当院の基本的な考え方や方針、必要事項を周知するための研修プログラムを計画的に開催しています。本プログラムは、日本医科大学付属四病院共通の教育プログラムです。

eラーニングシステム「SAKURA」による自己学習

e－ラ－ニングシステム「SAKURA」を用いて、全ての従業員がいつでもパソコン上で自己学習や周知内容の確認を行うことが出来るようにしています。

院内の取り決め事項が確実に実行されているかなど、医療安全活動状況を確認・支援するため、専従医師、医療安全管理者、事務職などが多職種で、医療安全ラウンドを毎月定例、または臨時で行っています。

他の特定機能病院あるいは他の付属病院との連携

医療に係る安全管理の改善に役立てるため、他の特定機能病院との医療安全管理体制についての相互ラウンドを年に１回以上行っています。日本医科大学付属4病院（多摩永山病院、武蔵小杉病院、千葉北総病院）では、医療安全管理の連携を強化し、総合的な医療安全の推進に寄与するため、年に4回の定期的な情報交換の場を設けています。

安全な医療安全管理体制の確保を目的として、外部委員を含む医療安全監査委員会を設置し、定期的に評価を受け改善につなげています。

医療安全指針の内容を含め、従業員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者さんおよびご家族等から本指針の閲覧の申し出があった際は、原則として応じています。本指針についての照会および閲覧申し込みがあった際は、医療安全管理部が対応します。